|
| * - обязательные для заполнения поля |
| Имя |
|
| Фамилия |
|
| Электронная почта
* |
|
| Ваша специальность
* |
|
| Сообщение о побочных эффектах |
| Возраст и пол пациента, у которого возникли побочные эффекты
* |
|
| |
|
| Описание побочных эффектов, дата возникновения
* |
|
Лекарственные препараты, которые, как Вы подозреваете, стали причиной возникновения побочных эффектов
*
(название, лекарственная форма (например, таблетки, суспензии, раствор для инъекций, другое - указать), дозировка, способ применения, дата начала терапии) |
|
| Номер серии |
|
| Консультировались ли Вы с врачом или фармацевтом по поводу возникших побочных эффектов? Перестали ли Вы принимать лекарственный препарат? Исчезли ли побочные эффекты, когда (указать дату)?
* |
|
| Заболевания/показания, в связи с чем Вы принимаете/принимали этот лекарственный препарат
* |
|
| Перечислите, пожалуйста, все другие лекарственные препараты, которые Вы принимали в последнюю неделю до наступления побочного эффекта, в том числе препараты растительного происхождения, витамины, противозачаточные средства и т.д.
* |
|
| Укажите, пожалуйста, имеющиеся у Вас аллергические реакции или хронические заболевания
* |
|
| Если Вы женщина, укажите, были ли Вы беременны/кормили ли грудью при приеме лекарственного препарата и возникновении побочного эффекта, укажите срок беременности. |
|
| Дополнительные вопросы/комментарии? |
|
|
Я согласен на следующее использование данной информации: изучение, анализ и передачу данных с целью обеспечения безопасности лекарственных средств.* |
|
|
