Сообщение о побочных эффектах

* - Обязательные для заполнения поля

Имя*

Фамилия

Электронная почта*

Ваша специальность*

Специальность (Другое)

Сообщение о побочных эффектах

Возраст пациента*

Пол пациента*

Описание побочных эффектов, дата возникновения*

Лекарственные препараты, которые, как Вы подозреваете, стали причиной возникновения побочных эффектов * (название, лекарственная форма (например, таблетки, суспензии, раствор для инъекций, другое - указать), дозировка, способ применения, дата начала терапии)*

Номер серии

Консультировались ли Вы с врачом или фармацевтом по поводу возникших побочных эффектов? Перестали ли Вы принимать лекарственный препарат? Исчезли ли побочные эффекты, когда (указать дату)? *

Заболевания/показания, в связи с чем Вы принимаете/принимали этот лекарственный препарат*

Перечислите, пожалуйста, все другие лекарственные препараты, которые Вы принимали в последнюю неделю до наступления побочного эффекта, в том числе препараты растительного происхождения, витамины, противозачаточные средства и т.д.*

Укажите, пожалуйста, имеющиеся у Вас аллергические реакции или хронические заболевания*

Если Вы женщина, укажите, были ли Вы беременны/кормили ли грудью при приеме лекарственного препарата и возникновении побочного эффекта, укажите срок беременности.

Дополнительные вопросы/комментарии?

Я согласен на следующее использование данной информации: изучение, анализ и передачу данных с целью обеспечения безопасности лекарственных средств.*